La couverture santé à 100 % en France couvre-t-elle vraiment tout ?

Il se peut que vous ayez encore des frais supplémentaires même si vous bénéficiez d’une couverture « complète » de l’Assurance Maladie.

Question du lecteur : Je souffre d’une maladie de longue durée et je bénéficie d’une couverture à 100 % par le système de santé français. Ai-je quand même besoin d’une mutuelle complémentaire ?

Si la France assure une prise en charge à 100 % en cas de maladie de longue durée (ALD) pour les soins liés à la pathologie, cette prise en charge est basée sur les taux officiels de remboursement de la sécurité sociale.

Les autres besoins médicaux (comme les visites chez le dentiste ou l’ophtalmologiste) sont remboursés aux tarifs habituels. Cela signifie que vous ne devez pas résilier votre assurance complémentaire trop rapidement.

Il est également important de noter que « couverture à 100 % » ne signifie pas que tous les coûts sont entièrement payés.

Certaines dépenses, comme les honoraires supplémentaires facturés par certains médecins en plus des tarifs standards de l’État, la contribution médicale de 2 €, les franchises médicales (petites taxes sur les boîtes de médicaments et certains actes de soins) et les frais journaliers d’hospitalisation, restent à la charge du patient sauf prise en charge par une mutuelle.

Dans quels cas suis-je couvert à 100% ?

En cas de maladie de longue durée (ALD), les patients peuvent bénéficier d’un remboursement jusqu’au plafond fixé par l’Assurance Maladie.

Cela signifie qu’ils sont exonérés du ticket modérateur habituel pour les soins liés à leur état de santé. La liste de ces maladies de longue durée couvertes est disponible ici.

Votre médecin préparera un protocole de traitement demander une couverture à 100 % une fois que vous avez reçu un diagnostic d’une des affections de longue durée éligibles à ce régime.

Ces conditions comprennent les accidents vasculaires cérébraux invalidants, l’insuffisance médullaire, la maladie de Parkinson et bien d’autres.

Dans de nombreux cas, le système de niveaux payants s’applique, ce qui signifie que vous n’aurez peut-être pas à payer d’avance pour les soins liés à votre maladie de longue durée, bien que cela dépende du prestataire de soins de santé.

Les patientes ALD peuvent également bénéficier d’une couverture renforcée en cas de grossesse. Les examens médicaux faisant partie du suivi obligatoire de la grossesse sont intégralement pris en charge par l’Assurance Maladie depuis le début de la grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement.

En cas de grossesse à risque ou de pathologie grave, des examens complémentaires ou des échographies pourront être prescrits et pris en charge.

À partir du quatrième mois de grossesse, certains examens dentaires de santé bucco-dentaire sont pris en charge, ainsi qu’une large gamme de soins médicaux généraux, notamment à partir du sixième mois.

Les frais d’accouchement sont également pris en charge jusqu’à 12 jours (hors options de confort personnel comme une télévision ou une chambre privée). Si vous habitez à plus de 45 km d’un établissement de santé, un hébergement en hôtel hospitalier jusqu’à cinq jours peut également être remboursé.

Les soins aux personnes atteintes de maladies de longue durée sont divisés en deux catégories.

Le premier comprend les soins directement liés à la pathologie, qui sont pris en charge à 100 % (sur la base des tarifs de la Sécurité Sociale). Cela comprend :

• Consultations et actes médicaux

• Médicaments prescrits

• Soins infirmiers et physiothérapeutiques, tests biologiques et dispositifs médicaux

La deuxième catégorie comprend les soins qui ne sont pas liés à la maladie de longue durée.

Dans ces cas, le remboursement se fait aux tarifs standards, souvent à 70 % pour les visites chez le médecin, les médicaments à 65 %, 30 % ou 15 %, et les soins infirmiers, physiothérapie, examens biologiques et dispositifs médicaux à environ 60 %.

Par exemple, si vous bénéficiez d’une prise en charge à 100 % en raison d’une maladie coronarienne, les traitements de stabilisation et les consultations de suivi avec un cardiologue seront remboursés à 100 % du tarif de la Sécurité Sociale, souvent sans frais initiaux en cas de tiers payant.

Toutefois, si vous devez consulter un dentiste, un allergologue ou un ophtalmologiste, le système national de santé ne prend en charge qu’une partie des frais.

Vous devrez généralement payer la part restante, et éventuellement les éventuels frais excédentaires.

Ai-je quand même besoin d’une mutuelle ?

Dans la plupart des cas, oui. Même avec une couverture ALD à 100 %, vous pouvez toujours faire face à des frais importants :

• Frais supplémentaires facturés par de nombreux spécialistes

• Frais journaliers d’hôpital (environ 20 à 23 € par jour)

• Coûts d’une chambre privée ou d’autres services de confort

• Soins de santé non liés à votre état de longue durée (dentaire, optique, auditif, etc.)

UN assurance maladie complémentaire La mutuelle peut prendre en charge tout ou partie de ces frais restants, selon le niveau de garantie que vous choisissez.